＜与薬（321）＞

• １０時に患者へ薬を貼る指示が出ていたが忘れ、次の勤務帯の看護師が気付き、同日の１８時に対応した。

対応策：業務の進行状況と実施行為の確認について、ワークシートで常にチェックする事を指導徹底した。

＜転倒・転落（206）＞

• 検査後、患者が一人でトイレに行こうと思い起き上がったところ、ふらつきベッド脇に 倒れてしまった。

対応策：患者の状態にあわせた指導と観察を徹底した。

＜処置・検査（35）＞

• １日４回（朝食前・昼食前・夕食前・寝る前）の簡易血糖測定の指示があったが、寝る前の測定を忘れて血糖値が観察できなかった。

対応策：業務の進行状況と実施行為の確認について、ワークシートで常にチェックする事を指導徹底した。

＜食事（36）＞

• 午前中に緊急検査のため朝食中止を指示されたが、食事を配膳してしまい患者は３分の１程度食べてしまった。

対応策：配膳中止などが記入されている食事板確認を徹底するよう指導した。

＜その他（142）＞

• 入院後すぐに検査指示があり検査室へ患者を搬送し、検査直前に患者確認をしようとしたところ、入院受けを担当した看護師が本人を確認するためのリストバンドを装着するのを忘れていたことに気付いた。

対応策：入院後、速やかにリストバンドを装着することの徹底と、リストバンドで患者確認してから検査搬送することを徹底した。

• 胆汁を排液させる目的で、鼻から挿入したチューブを患者自身が抜いてしまった。

対応策：状況に応じて、了解を得てグローブ等の防止用具を使用するとともに、治療の目的と必要性を十分説明するよう徹底した。

• １４時間の手術終了後、臀部と頭部に赤い発疹ができた。

対応策：長時間の手術が予測される場合は、除圧を目的とした専用マットレスを使用することとした。

• 介助が必要な患者が一人でトイレに行き、トイレでふらつき転倒して頭部に切創ができた。

対応策：一人での歩行の危険性について本人及び家族へ十分な説明を行った。状況に応じて了解を得て、転倒防止器具等を使用することとした。

• がんの疼痛コントロール中の患者に、鎮痛剤を希釈せず静脈注射したため、意識がもうろうとなり経過観察が必要となった。

対応策：実施時、医師と看護師の２者確認と、薬剤の用法用量を再確認することを徹底した。

• 間違った行為が実施される前に気がつき、患者には実施されなかった場合

• 間違った行為が実施されたが、患者には変化が生じなかった場合

• 事故により、患者に何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じた場合

• 事故により、患者に何らかの変化が生じ、治療・処置の必要性が生じた場合
• 事故により、軽・中度の障害が発生し、あるいは軽・中度の後遺症が残る可能性が生じた場合

• 事故により、深刻な病状の悪化もしくは治療の経過への重大な影響をもたらした場合
• 事故により、生活に影響する高度の後遺症が残る可能性が生じた場合

• 事故が死因となった場合