医療事故等の公表について

＜与薬（384）＞
・朝食後与薬を済ませたが、再度、医師からの指示内容を確認したところ、実施日を１日早めてしまったことに気付いた。
〔対応策〕
与薬の実施日を必ず指示簿で確認するよう指導徹底した。

＜転倒・転落（233）＞
・物音がしたため訪室すると、患者が病室の床に倒れているのを発見した。患者は鎮静剤が投与された後で、ふらついてベッドから滑り落ちていた。
〔対応策〕
鎮静剤投与後は、観察のため頻回に訪室することを周知した。

＜処置・検査（60）＞
・尿をためる（尿全量を調べる）畜尿検査の指示を受けていたが、検査伝票を別な場所に保管していたため、検査指示日に畜尿検査が実施されなかった。
〔対応策〕
指示受け時の伝票処理を確実に実施することを徹底した。

＜食事（38）＞
・内視鏡検査で遅食指示であったが、配膳してしまい食事介助中に気が付いた。検査は遅れて実施された。
〔対応策〕
配膳の情報をもとに確実に配膳するよう指導した。

＜その他（220）＞
・書類を手渡す際、封筒の患者氏名欄に別の患者の名前を書いて渡してしまった。
〔対応策〕
封筒の宛名を書く際には、声出しでの確認を徹底した。

・手術直後の患者にグローブを装着してドレーン・チューブの拔去を防止していたが、患者が不穏状態となり３本挿入していたドレーン・チューブをすべて外してしまった。
〔対応策〕
　患者の状態に注意し、ドレーン挿入部の固定を確実に行い、観察を強化した。

・家族の介助でトイレへ行き、トイレで転倒し、口腔内を負傷し出血した。
〔対応策〕
介助不慣れな家族に対しては、介助方法について十分に説明することとした。

・面談室で、患者の点滴中の針が抜けていたのに気付き、緊急処置としてアルコール綿で消毒し再挿入したが、アルコールに対するアレルギーにより皮膚炎を起こした。
〔対応策〕
緊急処置をするときこそ、患者と共に確認することを改めて徹底した。

・外来患者が検査終了後に靴を履こうとして、検査台から滑り落ち、肋骨を骨折した。
〔対応策〕
患者が起き上がり、履き物を履くまで見守り、必要に応じて介助することを徹底した。