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更新日：2025年11月17日
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介護保険に関係する申請書の一覧
クリックすると「e-kanagawa電子申請」（外部サイト）の各申請書のページにジャンプします。
認定申請
・2025年11月 申請書の記入内容を一部改訂しています。
改訂前の申請書でも提出できます。
証発行
ケアプラン
- 居宅サービス等計画作成依頼（変更）届出書（外部サイトへリンク）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（外部サイトへリンク）
- 介護保険認定関係書類の写し交付依頼書（外部サイトへリンク） ※押印が不要となりました。
- サービス計画等委託証明書（外部サイトへリンク）
- 介護保険認定関係書類の写し交付にかかる同意書（外部サイトへリンク）
支給申請
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（外部サイトへリンク）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取下げ書（外部サイトへリンク）
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（外部サイトへリンク）
- 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払用）（外部サイトへリンク）
その他
- 軽度者に対する福祉用具貸与確認依頼（※）（PDF：184KB）（2017年4月25日更新）
- 受領委任払い事業者変更届（PDF：98KB）
- 受領委任払い事業者（廃止・休止・再開・辞退）届（PDF：91KB）
（※）赤字のものは必ず両面で印刷してください
情報の発信元
福祉部 介護保険課
〒251-8601 藤沢市朝日町1番地の1 本庁舎2階
電話番号：0466-50-3527（直通）
ファクス：0466-50-8443
