2026年度　ふじさわ子ども・若者委員会申込フォーム

　※７－１～８－２は該当がある場合にご入力ください。また、７－１～７－３は専門学校等も含みます。

　※参加者の決定連絡は2026年6月17日（水）を目途に、登録の「メールアドレス」もしくは「電話番号」宛てにご連絡いたします。

１　氏名（必須）
２　住所（必須）
３　電話番号（必須）
４　メールアドレス（必須） メールアドレスをお持ちの方はご入力ください。 連絡が取れるメールアドレスがない場合は「なし」と記入してください。
５　年齢（２０２６年４月１日時点）（必須）
６　生年月日（必須）
７－１　学校名
７－２　学校所在地
７－３　学年
８－１　勤務先名称
８－２　勤務先所在地
９　個人情報の利用及び提供について（必須） 　ご提供いただいた個人情報については、利用目的以外の目的のために自ら利用し、または第三者へ提供することはありません。 　ただし、次のいずれかに該当する場合はこの限りではありません。 （１）本人（未成年者の保護者）に同意を得ているとき （２）法令等に定めがあるとき （３）人の生命、身体または財産を守るため、緊急かつやむを得ない理由があると認められるとき
選択肢 確認しました
10　写真及び動画並びに録音の取扱いについて（必須） 　委員会活動の様子を撮影し、市ホームページや広報ふじさわ、市ＳＮＳ等に掲載させていただくこと及び議事録作成のために音声を録音させていただくことについて、同意の有無を確認します。
選択肢 同意します  同意しません
11　未成年の方は「ふじさわ子ども・若者委員会」への申込みすること及び前の質問「9」と「10」について、保護者の同意を得ていますか。（必須）
選択肢 【未成年の方】保護者の同意を得ています  18歳以上です
12-1　緊急連絡先について（電話番号）（必須） 　緊急時に連絡が取れる電話番号を教えてください。
12-2　緊急連絡先（続柄）（必須） 前の質問「12-1」に入力した連絡先はどなたですか？