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更新日:2019年3月29日

医療費助成事業の療養費支給申請について

藤沢市への医療費助成事業の療養費支給申請につきまして、平成28年10月診療分から、障がい者等・福寿・小児・ひとり親家庭等医療費助成事業受給者の方の自己負担分の療養費支給申請の審査を適正に行うため、療養費支給申請書1枚につき同意書1枚を添付してご申請いただくようお願いしております。同意書は、下の《「同意書【はりきゅう・マッサージ用】」ダウンロード》からダウンロードできます。

 

支給申請に必要なもの(平成28年10月診療分以降)

①医療費助成事業の療養費支給申請書

②同意書【療養費(はりきゅう・マッサージ)用】

③保険者から送付される支給決定通知書の原本(社会保険ご加入の受給者の場合)

※支給決定通知書を発行していない社会保険加入の方については、保険者に確認した上で、その旨をお書きください。

 

「療養費支給申請書」について

療養費支給申請書は、保険者に提出していただいている申請書の書き方に準じます。

申請書に記入していただく際は、次の点について注意してください。

①「公費負担者番号」・「公費受給者番号」を記入してください。

②「保険者番号」、「被保険者記号・番号」を記入してください。

③「後期高齢者医療被保険者証」、「高齢受給者証」をお持ちの方の負担割合を確認してください。

④請求金額は自己負担分の金額を記入してください。

⑤「施術証明欄」、「申請欄」、「委任欄」に押印してください。

 

同意書【療養費(はりきゅう・マッサージ)用】」について

このホームページより、同意書【療養費(はりきゅう・マッサージ)用】をダウンロードしていただき、次の記入方法のとおり記入してください。

【同意書の記入方法】

1.療養費支給申請書1枚ごとに、同意書を1枚ご用意いただき、施術院記入欄に診療月・診療区分・施術院名をご記入ください。

2.施術院記入欄に書かれた診療について、同意書の上部に記載されている情報等を市が照会することに同意をいただきます。申請者の欄は、受給者本人が記入日・住所・電話番号をご記入の上、署名・押印をしていただいてください。

 

提出先

障がい者等・福寿医療費助成事業は福祉医療給付課へ、小児・ひとり親家庭等医療費助成事業は子育て給付課へ、直接お持ちいただくか、郵送でご提出ください。また、締切りは毎月10日になります。

 

「同意書【療養費(はりきゅう・マッサージ)用】」ダウンロード

・同意書【療養費(はりきゅう・マッサージ)用】(エクセル:33KB)

・同意書【療養費(はりきゅう・マッサージ)用】(記載例)(PDF:9KB)

 

平成31年3月以降の診療分に関して

平成31年3月以降の診療分に関して、神奈川県国民健康保険団体連合会へ請求いただくことができるようになりました。詳細については神奈川県国民健康保険団体連合会からの通知をご確認ください。

 

○平成31年2月以前の診療分について

従来どおり藤沢市へ請求してください。

 

○平成31年3月以降の診療分について

神奈川県国民健康保険団体連合会、もしくは藤沢市へ請求してください。

※藤沢市への請求の際は、療養費支給申請書と同意書【療養費(はりきゅう・マッサージ)用】と支給決定通知書(社会保険加入の場合のみ)が必要となります。

 問い合わせ先

●障がい者等・福寿医療費助成について

 福祉医療給付課(医療費給付担当)25-1111(代表)内線3121

 

●小児・ひとり親家庭等医療費助成について

 子育て給付課(庶務・医療費給付担当)25-1111(代表)内線3831

リンク

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福祉健康部福祉医療給付課医療費給付・福祉給付・衛生施設担当

〒251-8601 藤沢市朝日町1番地の1 本庁舎2階

電話番号:0466-25-1111 (内線)3121

ファクス:0466-50-8411

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