介護保険に関係する申請書の一覧

クリックすると「e-kanagawa電子申請」（外部サイト）の各申請書のページにジャンプします。

認定申請

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（※）（外部サイトへリンク）

※法令改正により「医療保険情報を記入する欄」を追加しました。

証発行

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（外部サイトへリンク）

ケアプラン

• 居宅サービス等計画作成依頼（変更）届出書（外部サイトへリンク）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（外部サイトへリンク）
• 介護保険認定関係書類の写し交付依頼書（外部サイトへリンク）　※押印が不要となりました。
• サービス計画等委託証明書（外部サイトへリンク）
• 介護保険認定関係書類の写し交付にかかる同意書（外部サイトへリンク）

支給申請

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（外部サイトへリンク）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取下げ書（外部サイトへリンク）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（外部サイトへリンク）
• 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払用）（外部サイトへリンク）

その他

• おむつ使用証明書（外部サイトへリンク）

 

• 介護給付費過誤申立書（PDF：99KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書（PDF：73KB）

 

• 軽度者に対する福祉用具貸与確認依頼（※）（PDF：184KB）（2017年4月25日更新）
• 受領委任払い事業者変更届（PDF：98KB）
• 受領委任払い事業者（廃止・休止・再開・辞退）届（PDF：91KB）

 

• 介護保険関係書類の送付先変更届出

 

（※）赤字のものは必ず両面で印刷してください