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ページ番号:30945
更新日:2025年4月1日
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各種サービスにかかる様式一覧
各種サービスに必要な書類一覧です。
新規でご利用の方は、窓口で申請をお願いいたします。
オレンジいろの受給者証(障がい児通所サービス)
申請書等
□ 障がい児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDF:127KB)
□ 生活状況・家族状況確認票(更新の方)(PDF:82KB)
□ 障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書(PDF:161KB)
□ 障がい児の調査項目・就学児サポート調査票(PDF:1,821KB)
□ セルフプラン(エクセル:98KB) (計画相談支援・障がい児相談支援以外の方)
□ 利用者負担上限額管理事務依頼(変更・廃止)届出書(PDF:84KB)(該当の方)
※複数の事業所を利用する場合又はきょうだい等、サービス利用児童が他にもいる場合
※医療的ケア児のお子さんで必要な場合。
詳細は、医療的ケア判定スコア要否チェックリスト(PDF:189KB)をご覧ください。
記入例
◇ (記入例)障がい児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDF:162KB)
◇ (記入例)生活状況・家族状況確認票(PDF:129KB)
◇ (記入例)障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書(PDF:142KB)
◇ (記入例)セルフプラン(エクセル:98KB) (計画相談支援・障がい児相談支援以外の方)
◇ (記入例)利用者負担上限額管理事務依頼(変更・廃止)届出書(PDF:159KB)
変更・再交付
□ 障がい児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(サービスの変更)(PDF:128KB)
□ 申請内容変更届出書(氏名・住所・連絡先等の変更)(PDF:88KB)
事業所間連携加算確認書(セルフプランの方のみ)
みどりいろの受給者証(藤沢市地域生活支援事業)
申請書等
□ 生活状況・家族状況確認票(更新の方)(PDF:82KB)
記入例
◇ (記入例)藤沢市地域生活支援事業支給申請書(PDF:392KB)
◇ (記入例)生活状況・家族状況確認票(PDF:129KB)
変更・再交付の方
□ 藤沢市地域生活支援事業支給申請内容変更届出書(PDF:89KB)
ももいろの受給者証(障がい福祉サービス)
申請書等
□(介護給付費 訓練等給付費 特定障がい者特別給付費 地域相談支援給付費)支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDF:178KB)
□ 生活状況・家族状況確認票(更新の方)(PDF:82KB)
□ 障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書(PDF:161KB)
□ セルフプラン(エクセル:98KB) (計画相談支援・障がい児相談支援以外の方)
□ 利用者負担上限額管理事務依頼(変更・廃止)届出書(PDF:84KB)(該当の方)
※複数の事業所を利用する場合又はきょうだい等、サービス利用児がほかにもいる場合
※医療的ケア児のお子さんで必要な場合。
詳細は、医療的ケア判定スコア要否チェックリスト(PDF:189KB)をご覧ください。
記入例
◇ (記入例)(介護給付費 訓練等給付費 特定障がい者特別給付費 地域相談支援給付費)支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDF:317KB)
◇ (記入例)生活状況・家族状況確認票(PDF:129KB)
◇ (記入例)障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書(PDF:142KB)
◇ (記入例)セルフプラン(エクセル:98KB) (計画相談支援・障がい児相談支援以外の方)
◇ (記入例)利用者負担上限額管理事務依頼(変更・廃止)届出書(PDF:159KB)
変更・再交付の方
□ (介護給付費 訓練等給付費 特定障がい者特別給付費 地域相談支援給付費)支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(サービスの変更)(PDF:207KB)
□ 申請内容変更届出書(氏名・住所・連絡先等の変更)(PDF:88KB)
計画相談支援・障がい児相談支援
申請書類
□ 計画相談支援給付費・障がい児相談支援給付費支給申請書(PDF:83KB)
□ 計画相談・障がい児相談支援依頼(変更)届出書(PDF:161KB)
情報の発信元
子ども青少年部 こども家庭センター
〒251-8601 藤沢市朝日町1番地の1 本庁舎3階
電話番号:0466-50-3569(直通)
ファクス:0466-50-8428(子ども総務課内)