居宅介護支援事業者の指定

　「介護サービスに係る指定申請や報酬請求（加算届出を含む）」に関する申請・届出について、事業者の負担軽減を図るため、厚生労働省が構築した「電子申請届出システム」を活用した受付を、2024年（令和6年）11月1日から開始します。

　令和６年４月の介護保険法施行規則の改正により、指定申請や変更届出等は、やむを得ない場合を除き、「電子申請届出システム」により提出しなければならないとされていますので、当該システムの積極的なご利用をお願いします。

• 1　指定申請（新規・更新）
• 2　加算等の届出
• 3　指定変更の届出
• 4　廃止・休止・再開の届出

提出方法

• 電子申請届出システム
• 郵送または窓口持参

（郵送または窓口持参の提出先）

〒251-8601　藤沢市朝日町1番地の1　本庁舎2階

藤沢市　福祉部　介護保険課　企画・事業所担当　宛

1　指定申請（新規・更新） 

必要書類

1. 指定申請書　又は　指定更新申請書
2. 付表（事業所の指定等に係る記載事項）
3. 付表別添＿添付書類・チェックリスト
4. 付表別添＿添付書類・チェックリストに記載されているその他の資料
5. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
7. 加算等に対応する添付書類（参考書類をご確認ください。）

届出様式

• 指定申請書（エクセル：30KB）
• 指定更新申請書（エクセル：30KB）
• 付表（事業所の指定等に係る記載事項）（エクセル：18KB）
• 付表別添＿添付書類・チェックリスト（エクセル：30KB）
• （標準様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：83KB）
• （標準様式2）管理者経歴書（エクセル：16KB）
• （標準様式3）平面図（エクセル：11KB）
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
• （標準様式6）誓約書（エクセル：20KB）
• （標準様式7）介護支援専門員の氏名及びその登録番号（エクセル：10KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届）（エクセル：42KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：488KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（別紙様式）（エクセル：23KB）

参考書類

• 加算等に対応する添付書類一覧（エクセル：13KB）

注意事項

• 新規指定を受けようとする日の2か月前までに一度事前相談を行ってください。
• 書類を持参する場合は、あらかじめ日時を電話で予約の上、お越しください。
• 介護サービス情報の公表制度について

• 消防法令等の確認について

2　加算等の届出 

必要書類

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
3. 加算等に対応する添付書類（参考書類をご確認ください。）

届出様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届）（エクセル：42KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：49KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（別紙様式）（エクセル：23KB）

参考書類

• 加算等に対応する添付書類一覧表（エクセル：13KB）

注意事項

• 加算届が15日までに受理された場合は、翌月からの算定になり、16日以降に受理された場合は、翌々月からの算定になります。

（例：8月1日付けで新しい加算を算定したい場合→前月の7月15日までに介護保険課が受理）

※15日が土・日・祝日の場合は、その前の開庁日までにご提出ください。

• 加算の算定要件を満たさなくなることが明らかになった場合は、速やかに取下げの届出を行ってください。

　※特定事業所集中減算については、こちらもご確認ください。

　※特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録は、次の書式をご活用ください。
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録〔標準様式〕（PDF：298KB）

3　指定変更の届出 

必要書類

1. 変更届出書
2. 付表
3. 変更内容に対応する添付書類（参考書類をご確認ください。）

届出様式

• 変更届出書（エクセル：24KB）
• 付表（エクセル：18KB）
• （標準様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：83KB）
• （標準様式2）管理者経歴書（エクセル：16KB）
• （標準様式3）平面図（エクセル：11KB）
• （標準様式6）誓約書（エクセル：20KB）
• （標準様式7）介護支援専門員の氏名及びその登録番号（エクセル：10KB）
• （参考様式）開設者経歴書（エクセル：18KB）

参考書類

• 添付書類一覧（変更届出書関連）（エクセル：28KB）

注意事項

• 指定内容に変更が生じた際は、変更届出が必要です。変更がある場合又はあった場合は、速やか（おおむね10日以内）に変更届出書等を提出してください。
• 運営規程に記載された従業員の人数の変更について届出された場合、その後同年度中に変更が生じても届出は不要です。
• 勤務形態一覧表については、所定の書式にある必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することも可とします。

4　廃止・休止・再開の届出 

必要書類

①事業所を廃止する場合

1. 廃止・休止届出書
2. 利用者のサービス提供が継続されることが分かる一覧表（廃止・休止届出書の記載欄が足りない場合は別紙として任意書式で提出）
3. 指定通知書（原本）

②事業所を休止する場合

1. 廃止・休止届出書

③事業所を再開する場合

1. 再開届出書

届出様式

• 廃止・休止届出書（エクセル：24KB）
• 再開届出書（エクセル：21KB）

注意事項

• 事業を廃止・休止しようとするときは、その廃止・休止の1か月前までに届出ることが必要です。
• 事業を再開するときは、その再開の前日までに届出てください。

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