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更新日：2026年6月10日
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介護予防訪問型サービスの指定申請（新規・更新）
新規指定申請に係る提出書類
- 指定申請書
- 付表第三号（一）訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
- （別添）付表第三号（一）添付書類・チェックリスト
- 登記事項証明書又は条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- サービス提供責任者の経歴（介護福祉士登録証等の写し）
- 平面図
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 誓約書
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（加算届）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書添付書類
※算定する加算によって必要な添付書類が異なりますので、（総合事業）加算届添付書類一覧（エクセル：15KB）を確認してください。 - 介護職員等処遇改善加算の算定に係る計画書等
指定更新申請に係る提出書類
- 更新申請書
- 付表第三号（一）訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
- （別添）付表第三号（一）添付書類・チェックリスト
- 登記事項証明書又は条例等（※1）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- サービス提供責任者の経歴（介護福祉士登録証等の写し）（※1）
- 平面図（※1）
- 運営規程（※1）
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（※1）
- 誓約書
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（加算届）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書添付書類
※算定する加算によって必要な添付書類が異なりますので、（総合事業）加算届添付書類一覧（エクセル：15KB）を確認してください。
※1…前回の提出（変更届による提出を含む）から変更がない場合は省略可能。
情報の発信元
福祉部 介護保険課
〒251-8601 藤沢市朝日町1番地の1 本庁舎2階
電話番号：0466-50-8270（直通）
ファクス：0466-50-8443
