介護予防・生活支援サービス事業　指定事業者の指定等について

　届出方法：郵送又は持参

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• １　指定申請（新規・更新）
• ２　加算に関する届出（第１号事業支給費の算定に関する届出）
• ３　指定変更の届出
• ４　廃止・休止・再開の届出
• ５　各種届出様式
• ６　総合事業実施要綱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　指定申請（新規・更新） 

必要書類

1. 指定申請書　又は　指定更新申請書
2. 付表（事業所の指定等に係る記載事項）
3. 付表別添＿添付書類・チェックリスト
4. 付表別添＿添付書類・チェックリストに記載されているその他の資料
5. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
6. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
7. 加算等に対応する添付書類

※各様式は「５　各種届出様式」からダウンロードしてください。

 

注意事項

• 新規指定の場合は２か月前までに一度事前相談を行ってください。
• 書類を持参する場合は事前に電話で予約をしてください。
• 消防法令等の確認について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新規指定や事業所の場所の変更などの際には、事前に消防法令や建築基準等に適合するか確認のうえ、各種申請をしてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　リーフレット（藤沢市消防局査察指導課作成）（PDF：321KB）

２　加算に関する届出（第１号事業支給費の算定に関する届出） 

　介護予防訪問型サービス及び介護予防通所型サービスにおいて、第１号事業支給費を算定するためには、届出が必要です。また、加算等を開始、変更、終了する際にも届出が必要です。なお、訪問型サービスAについては、この届出は不要です。

必要書類

1. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
3. 加算等に対応する添付書類

※各様式は「５　各種届出様式」からダウンロードしてください。

 

注意事項

• 加算届が１５日までに受理された場合は、翌月からの算定になり、１６日以降に受理された場合は、翌々月からの算定になります。
• 加算の算定要件を満たさなくなることが明らかになった場合は、速やかに取下げの届出を行ってください。

介護職員等処遇改善加算に関する届出

介護職員等処遇改善加算を算定しようとする場合の届出様式等は、こちらからご確認ください。

３　指定変更の届出 　

必要書類　

1. 変更届出書
2. 付表
3. 変更内容に対応する添付書類

※各様式は「５　各種届出様式」からダウンロードしてください。

 

注意事項

• 指定内容に変更が生じた際は、変更届出が必要です。変更がある又はあった場合は、速やか（おおむね１０日以内）に変更届出書等を提出してください。
• 運営規程に記載された従業員の人数の変更について届出された場合、その後同年度中に変更が生じても届出は不要です。
• 勤務形態一覧表については、所定の書式にある必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することも可とします。

４　廃止・休止・再開の届出　 

必要書類

※各様式は「５　各種届出様式」からダウンロードしてください。　

①廃止する場合

• 廃止・休止届出書
• 利用者のサービス提供が継続されることが分かる一覧表（廃止・休止届出書の記載欄が足りない場合は別紙として任意書式で提出）
• 指定通知書（原本）

 

②事業所を休止する場合

• 廃止・休止届出書

 

③事業所を再開する場合

• 再開届出書

 

注意事項

• 事業を廃止・休止しようとするときは、その廃止・休止の１か月前までに届出ることが必要です。
• 事業を再開するときは、その再開の前日までに届出てください。

５　各種届出様式

新規指定・指定更新・変更・休止・廃止・再開に関する様式

• 各種届出様式（ZIP：112KB）
• 付表（事業所の指定等に係る記載事項）（ZIP：63KB）
• 付表別添＿添付書類・チェックリスト（新規指定及び指定更新）（ZIP：36KB）
• 添付書類一覧（変更届出書）（エクセル：21KB）
• 勤務形態一覧表（ZIP：254KB）
• その他参考様式（ZIP：37KB）

加算等に関する様式

①介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：19KB）

②介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

• 令和６年４月から（エクセル：53KB）
• 令和６年６月から（エクセル：24KB）

③添付書類一覧表

• 令和６年４月から（エクセル：41KB）
• 令和６年６月から（エクセル：41KB）

④その他参考様式

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について　別紙様式

• 令和６年４月から（エクセル：799KB）
• 令和６年６月から（エクセル：769KB）

６　総合事業実施要綱 

介護予防・生活支援サービス事業の指定を受けようとする事業者及び第１号事業支給費の請求を行おうとする事業者は、次のページから各種要綱をご確認ください。