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更新日：2026年10月1日
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定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定申請（新規・更新）
| 必要書類 | 新規 | 更新 |
|---|---|---|
| 0．事前協議書（エクセル：29KB） | ○ | × |
| 1．指定申請書（エクセル：43KB） | ○ | ○ |
| 2．付表（エクセル：22KB） | ○ | ○ |
| 3．チェックリスト（エクセル：27KB） | ○ | ○ |
| 4．登記事項証明書又は条例等 | ○ | ※ |
| 5．従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：186KB）（指定予定年月の１か月分） | ○ | ○ |
| 6．平面図（エクセル：13KB） | ○ | ※ |
| 7．設備・備品等一覧表（エクセル：14KB） | ○ | ※ |
| 8．運営規程 | ○ | ※ |
| 9．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB） | ○ | ※ |
| 10．誓約書（エクセル：17KB） | ○ | ○ |
| 11．加算届（エクセル：25KB） | ○ | ○ |
| 12．体制等状況一覧表（エクセル：17KB） | ○ | ○ |
|
13．各加算の添付書類 |
○ | ○ |
| 14．介護職員等処遇改善加算の算定に係る計画書等 | ○ | × |
| 15．（老人福祉法）事業開始届（エクセル：61KB） | ○ | × |
※前回の提出（変更届による提出を含む）から変更がない場合は省略可能。
情報の発信元
福祉部 介護保険課
〒251-8601 藤沢市朝日町1番地の1 本庁舎2階
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